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王紅漫﹕遠程醫療一點通 e網打盡全世界

來源﹕光明網2019-06-17 20:45

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  作者﹕王紅漫﹐北京大學博導﹐從事健康與社會發展理論與實證研究﹐17ZDA16項目負責人

  為了落實《國務院辦公廳關於促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》﹐規範現有和未來的互聯網診療活動﹐推動互聯網醫療服務健康快速發展﹐達到保障醫療質量和醫療安全的目的﹐國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局在廣泛徵求社會各界的意見和建議﹐根據《執業醫師法》《醫療機構管理條例》等法律法規﹐制定並於2018年7月17日發佈了《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠程醫療服務管理規範(試行)》等3份互聯網醫療領域重磅文件﹐要求各省﹑自治區﹑直轄市及新疆生產建設兵團衛健委﹑中醫藥管理局遵照執行。“互聯網+醫療”的推進與實現﹐讓城市的優質醫生在線上與基層群眾對接﹐從而在硬件條件改善的基礎上實現軟件資源的更新﹐在醫療設備和醫療服務兩個層面優化現有配置﹐促進社會公平。

  如今﹐全國所有的三級甲等醫院都開展了遠程醫療服務﹐而且覆蓋了全國所有的貧困縣縣醫院﹐正在向鄉和村一級延伸。從長遠﹑深層看﹐遠程醫療應是一個多方共贏的方案。“互聯網+醫療”是新業態﹐既要加大油門往前走﹐還要擰緊質量“安全閥”﹐讓雲端醫療接地氣﹐滿足個性化醫療需求﹐使優質的醫療資源遍佈每個角落。發展“遠程醫療”的必要性有哪些﹖如何看待“互聯網+醫療”這種新型診療方式﹖“遠程醫療”尚存哪些難點亟待破解﹖

  發展“遠程醫療”的必要性

  遠程醫療(Telemedicine)是指通過計算機技術﹑遙感﹑遙測﹑遙控技術為依托﹐充分發揮大醫院或專科醫療中心的醫療技術和醫療設備優勢﹐對醫療條件較差的邊遠地區﹑海島或艦船上的傷病員進行遠距離診斷﹑治療和諮詢。遠程醫療旨在提高診斷與醫療水平﹑降低醫療開支﹑滿足廣大人民群眾保健需求的一項全新的醫療服務。目前﹐遠程醫療技術已經從最初的電視監護﹑電話遠程診斷發展到利用高速網絡進行數字﹑圖像﹑語音的綜合傳輸﹐並且實現了實時的語音和高清晰圖像的交流﹐為現代醫學的應用提供了更廣闊的發展空間。國外在這一領域的發展已有40多年的歷史﹐而我國只在最近幾年才得到重視和發展。

  上世紀50年代末﹐美國學者Wittson首先將雙向電視系統用於醫療;同年﹐Jutra等人創立了遠程放射醫學。此後﹐美國相繼不斷有人利用通訊和電子技術進行醫學活動﹐並出現了“Telemedicine”這一詞彙﹐現在國內專家統一將其譯為“遠程醫療”。歐美各國近半個世紀在遠程醫療領域取得了很大進展﹐例如﹕佐治亞醫學院的兒科遠程醫療﹔比薩大學放射學系病人圖像和數據通訊系統﹔EWISH免疫學和呼吸醫療中心與ALAMOS國家實驗室聯合遠程醫療項目以及UWGSP9遠程醫療項目等。國內遠程醫療起步較晚﹐其醫療活動內容包括以下幾種形式﹕遠程醫療會診﹐遠程醫療教育﹐學術會議轉播﹐手術示教等﹐近10年來﹐我國遠程醫療進入實際應用階段﹐上海交大已開發完成全國首個無線遠程心電監控技術服務平臺﹐該系統可以實時將人體生理信號轉換為數字信號﹐通過移動網絡使醫學專家能在第一時間獲得心血管疾病的診斷和預警。2011年﹐我國首家急診遠程監護室在武警總醫院急救監護中心啟用﹐通過GPRS技術實時遠程心電監測。呼救者可以通過“護心寶 ”監測器與醫生進行交流。

  近5年來﹐在政府的大力支持下﹐遠程醫療在我國一線城市以及相對發達的城市地區都已經開花結果﹐在科技助力下﹐進一步的實現經濟和醫療價值。根據我國國情需要﹐遠程醫療的推廣及時使用的最重要的地區是偏遠山區﹐是廣大的農民群體。

  根據2015-2018年《我國衛生健康事業發展統計公報》《中國統計年鑒》等統計數據分析﹐從衛生總費用來看(衛生總費用主要反映的是一段時間內全國範圍內投入醫療衛生領域資金的總和﹐包含了用於醫護人員﹑醫療設備及其他方面的所有衛生支出﹐是衡量衛生總投入大小的指標)我國每年的衛生總費用佔GDP的比重幾乎都維持在6%~6.4%之間﹐在滿足城鄉居民對醫療衛生服務的需求上尚有差距﹔此外﹐衛生總費用在城鄉間的分佈也不均衡﹐城市所獲得的衛生資源高於農村。我國人口眾多﹐地域遼闊﹐醫療水平發展不平衡﹐以近六年數據為例﹐2012年城市每千人口所享有衛生技術人數為8.54人﹐農村為3.41人﹐城市比農村大近2.5倍﹔城市醫療機構每千人口執業醫生人數為3.65人﹐農村為1.09人﹐城市同樣比農村大近3.35倍。2017年﹐城鄉每千人口享有衛生技術人數均有所增加﹐城市為10.87人﹐農村為4.28人﹐但城鄉比也在增加﹐城市比農村高2.54倍﹔城市醫療機構每千人口執業醫生人數為3.97人﹐農村為1.68人﹐城市比農村高2.36倍﹐差距有所緩解。以上數據表明﹐城鄉醫療衛生人力資源在數量上存在差異﹐投向農村地區的醫療衛生人力資源明顯不足﹔此外﹐從人力資源配置質量來看﹐據2013年《中國衛生和計劃生育年鑒》數據顯示﹕2012年城市醫療機構醫護人員大學本科以上學歷人員達到了31.8%﹐同期鄉鎮衛生院醫護人員大學本科以上學歷人員僅為5.3%﹐我國城鄉醫療衛生人力資源分佈不合理﹐城鄉醫療衛生人力資源無論是在數量上還是在質量上都存在著巨大的差距﹐城市居民擁有更優質的醫療衛生人力資源﹐而農村醫護人員數量較少且素質有待提高﹐無法滿足農民對高質量的基本醫療衛生服務日益增長的需求。筆者親歷親為的北京大學承擔的國家級醫保政策研究項目調查數據顯示﹕絕大多數(85%)農民覺得看病不難﹐但是九成(90%)農民覺得看病貴。各種看病貴的因素中﹐檢查費﹑藥費居首位﹐佔到80%以上。基層醫療機構技術配置存在問題造成農民檢查費用高﹐且在不同醫院重復檢查過多﹐進一步加重了醫療費用過高。從2009年起﹐我國實施新醫改﹐擴大了醫療的覆蓋面﹐海量資金投入以改變基層落後面貌﹐醫療設備昇級換代。但醫療設備大量閑置派不上用場﹐目前基層醫院醫療設備使用率不足四成。而醫療設備和專家資源分佈不均﹐危重﹑疑難病人需要到上級醫院進行會診時產生的交通費﹑陪護費和住院醫療費等進一步增加了病人的經濟負擔﹐長途旅途勞累和顛簸也會造成病人的病情加重﹐在很大程度上也造成了城市大醫院的病源擁堵和不堪重負﹐而鄉鎮衛生院的資源卻沒有得到充分的利用﹐打破傳統醫療模式經濟﹑地域的限制﹐解決醫療資源分佈不均衡的問題﹐遠程醫療的推廣勢在必行﹐這是關乎民生關乎國家發展的大問題。好似一棵大樹﹐根系要紮得穩紮得牢﹐才會有枝繁葉茂的未來﹐祗有發展好基層醫療﹐解決基層群眾的實際問題﹐才能實現真正的全民小康。

  科技改變生活﹐醫療健康是關係民生的重要部分﹐在“健康中國2030”戰略部署下﹐提昇醫療衛生現代化水平﹐優化現有資源配置﹐開創新型的醫療服務模式﹐提高我國醫療水平備受矚目﹐藉助我國網絡通訊發展的優勢﹐“互聯網+醫療”模式﹐也得到了相當的重視。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015─2020 年)》中﹐明確地提出了醫療服務工作應該積極地與多媒體﹑計算機﹑互聯網﹑大數據﹑雲計算﹑物聯網等內容進行緊密的聯繫﹐也體現出了“互聯網+醫療”發展對醫療行業的重要性。

  在今年4月﹐國家衛生健康委員會規劃發展與信息化司司長表示﹐醫療健康信息化建設要從“通信息”轉向“通健康”﹐他介紹﹐目前全國有 6376 家二級以上公立醫院接入區域全民健康信息平臺﹐1273 家三級醫院初步實現院內醫療服務信息互通共享﹐3300 多家公立醫院出臺了信息化便民惠民服務措施。 一臺電腦﹑一個攝像頭﹐即便是身在農村﹑地處偏遠﹐患者也可以向專家實時在線問診﹐互聯網讓偏遠地區醫療實現“觸屏可及”。“互聯網+醫療”已經成為我國醫療行業的重要的發展方向。在資源配置不平衡的情況下﹐通過互聯網的優勢﹐可使得農村地區﹑醫療相對落後地區也能享受到先進的醫療服務﹐實現城鄉醫療衛生統籌。

  “互聯網+醫療”這種新型診療方式的亮點

  這一舉措﹐將優質醫療資源公開透明化﹐尤其是掛號實名制﹐有利於杜絕熟人加塞﹑

  黃牛號等現象﹐有利於公平。與此同時﹐民眾通過互聯網進行預約﹐減少了在醫院大廳排長隊掛號的時間成本﹐按照預約的時間前來就診﹐避免了患者的長久等待﹐給患者帶來了很大的便利﹐同時﹐有利於醫院的號源管理﹐極大程度優化了醫院的空間資源。

  患者可以足不出戶﹐通過手機等各類客戶端﹐達到看病的目的﹐有效避免了患者到實體醫院診療時的相關醫療流程所帶來的不便﹐尤其適用於慢性病患者複診及一些輕微疾病﹑醫療保健等醫療健康服務提供。大大減少了醫療的直接成本與間接成本。

  醫生在電腦上能直接看到患者在其他醫院的檢查報告﹐甚至在未接觸到病人前就能有

  一個初步印象﹐這大大節省了就診的時間﹐提高了工作的效率。也避免了因為“資料遺失”而回初診醫院找回的麻煩。與此同時﹐患者所有既往的就診資料﹐可以通過互聯網一目瞭然。有效避免了因為某些患者刻意隱瞞病史而造成的不良醫療後果。再者﹐由於採購新設備時﹐成本效益分析工作不夠科學﹐一些醫療單位存在新購置設備空置的現象﹐造成了極大的資源浪費﹐通過互聯網的共享﹐可以實現基層醫院檢查﹐上級醫院就診的模式﹐有利於設備資源的整合。大大減少了患者“重復檢查”的概率﹐有利於緩和醫患關係緊張的局面。

  醫療檔案在醫院工作中舉足輕重﹐傳統醫療檔案的載體是紙質化的﹐不僅佔用了醫院

  的空間資源﹐並且在查找患者病歷檔案的過程中也相對較為困難﹐耗費了大量的時間和空間。無紙化的工作可以大大減少醫療工作者耗費在病曆書寫的時間﹐將更多的時間用於患者的人文關懷﹑診療工作上。信息化的病歷系統﹐有助於病歷規範化﹐通過數據傳輸方式保存﹐避免資料遺失。通過數據內存的形式﹐能夠有效節省醫院的空間資源﹐還能實現節能環保﹔而且通過無紙化信息化的處理﹐對於醫院的數據分析﹑科研教學工作的開展大有裨益。

  “互聯網+”遠程醫療尚存亟待破解的難點

  現階段遠程醫療發展上存在的問題和運行效率不高可主要歸結為以下幾個方面原因

  1﹑將號源放在公共平臺﹐讓民眾網上掛號﹑接受群眾監督的做法﹐做到了公平﹐但也存在著“失公”的因素。對於廣大的老年群體﹐因為對互聯網接受程度較差﹐主要還是通過現場排隊的方式進行就診。這正如出租車行業﹐如果完全都採用智能設備預約的方式﹐不會使用智能手機和電腦的老年人將無法乘坐出租車。同理﹐如果將號源完全放到網上﹐對這個群體﹐是有失公平的。第二﹐從北京市哲學社會科學基金重大項目(17ZDA16))課題組對一線醫務人員的訪談瞭解到﹐網上預約後﹐不少患者因為各種原因“爽約”﹐也不退號。而對於這類“爽約”的患者﹐缺乏相應的懲罰制度。一邊是佔了資源不來看病﹐另一邊著急看病卻掛不上號﹐造成了嚴重的資源浪費。這也體現了這種模式的現階段缺陷所在。

  2﹑ 患者可以通過互聯網﹐通過醫生個人公眾號﹑網上醫院﹑APP軟件等向醫生進行診療的諮詢﹐構建了一種新的醫療服務模式﹐這一新生產物同樣存在缺點﹐ 第一﹐線上診療服務由於受到移動設備和患者主述等多種因素的影響﹐祗能通過對患者簡單的瞭解和詢問來初步判斷患者的身體狀況﹐容易造成誤診及導致診療不及時。第二﹐醫療服務連續性不佳﹕醫生明確診斷後﹐祗能給出相應的建議﹐無法形成病歷及處方﹐尤其是一些處方藥﹐患者依然需要到醫院正規就診﹐然後以處方來購買藥物﹐未能達到便利的目的。同時﹐線上進行醫療服務﹐是否屬於“在非執業地點行醫”﹐未有明確的法律界定﹐一旦出現醫療糾紛﹐無論是患方還是醫方﹐都存在取證以及適用法律條款問題。因而﹐雙方的權益無法得到充分保障。

  3﹑ 電子化病歷帶來方便的同時﹐也帶來了一些問題。課題組調研發現﹐病案內容複製粘貼現象嚴重﹐發生張冠李戴的情況。格式化病歷﹐對醫學生的培養也造成了不利的影響﹐一些臨床帶教老師反饋﹐在教學過程中發現﹐一旦撤離開電腦﹐一些學生甚至不知道該如何書寫病歷。另外﹐對於網絡過度依賴﹐一旦出現網絡系統故障或者大面積停電等突發緊急情況﹐後續保障與應急措施是否能足以應對日常醫療工作。這裡﹐存在著一定的安全隱患﹐課題組調研時﹐恰逢某三甲醫院發生了停電現象的尷尬。

  4﹑“明明才做過的檢查﹐換了一家醫院又要求重做”這是很多患者的痛點﹐同時也是醫療工作者的難處。筆者在親歷親為的國家醫保政策研究項目調查中發現﹕基層醫療機構技術配置存在問題﹐造成農民檢查費用高﹐且在不同醫院重復檢查過多﹐進一步加重了醫療費用。建議以國產化﹑經濟型的高科技集成化的檢驗設備降低直接成本﹐標準化﹑網格化的電子診斷結果和病歷可在不同醫院使用﹐達到減少重復檢查﹐資源共享﹐並使遠程診斷成為可能。 通過互聯網的中介﹐可以做到各醫院間結果的共享﹐有效解決這一癥結。但是﹐同樣存在優缺點﹕各個醫院在診斷及治療水平上“同質化差異”依然存在﹐所以往往存在上級醫院不承認下級醫院的檢查報告。其實這個問題解決不難﹐因為不承認下級醫院的主觀報告可以理解﹐但對於一些客觀的資料﹐上級醫院可以根據自己的診斷經驗及水平做出判斷。但是﹐這裡就牽涉到互聯網醫療現階段另一層面的困境﹕網絡傳輸的速度﹑精確度﹑穩定性﹑安全性。課題組調研瞭解到﹐目前在臨床工作中﹐有時候通過網絡來閱讀其他醫院的資料時﹐發現通過互聯網傳輸資料的過程中﹐存在資料不清晰﹑速度慢﹑缺項漏項等問題﹐無法做出精確的判斷。此外﹐如果醫生根據外院的主觀性資料進行診斷﹐一旦發生誤診漏診﹐責任該如何劃分﹐也是亟待解決的問題。最後﹐信息時代下﹐遠程醫療中關於患者個人病例﹑診療等隱私信息的安全性能否得到有效保障﹐也面臨著重大的挑戰。

  “互聯網+醫療”公平效率質量安全的著力點

  突飛猛進的網絡技術使人們獲取數據門檻降低﹐保密性﹑安全性也成為公眾接受遠程醫療的阻礙﹐國家衛生健康委員會﹑國家中醫藥管理局于2018年出臺的《互聯網診療管理辦法(試行)》等3個文件﹐對規範國內遠程醫療管理制度﹐發揮遠程醫療服務積極作用﹐提高醫療效率﹐確保遠程醫療安全性﹐起到了關鍵作用﹐但真正的在患者身上使用遠程醫療技術﹐實現醫療資源的再次分配﹐提高偏遠地區的醫療水平﹐提高患者的治癒率﹐需要建立規範持續的培訓系統以及簡化遠程醫療系統操作難度﹐提昇遠程醫療的準確度﹐實現檢查結果的資源共享﹐以便利醫療服務﹑惠及城鄉居民﹑壯大健康產業為目標﹐以醫療服務信息標準化﹑檢查檢驗結果全國互認為基礎﹐推廣遠程醫療﹐建立和完善重大公共衛生﹑傳染病等健康信息監測預警體系﹐促進優質資源共享和衛生服務普惠﹐建立完善電子病歷﹑電子健康檔案﹐逐步實現全國範圍跨機構﹑跨區域﹑跨衛生業務的健康信息﹑就診信息共享和一卡通用﹐積極推進應用具有集約型的能夠集居民個人信息﹑健康與社會保障﹑金融 IC卡﹑市民服務等公共服務的應用集成的第二代電子身份證。

  “互聯網+”遠程醫療的實施不止于國內﹐也不祗是科技服務醫療的問題﹐更是整個人類社會需要的進步﹐體現公平﹑效率﹑質量﹑安全的相關技術標準與體系﹑國際公法與私法制定具有國防性和外交性。中國正在更加深刻地走向世界﹑在全球各項事務中發揮越來越重要的大國作用的今天﹐更需要通過在核心技術﹑專利﹑平臺﹑生態環境方面進行戰略佈局﹐掌握國際市場話語權﹐佔領生態鏈高端市場﹐通過研發和收購並舉﹐快速掌握核心技術﹐發佈技術框架﹑平臺﹐建設“互聯網+醫療”生態系統﹐發揮我們負責任大國對全球衛生與健康在人類命運共同體中的重要領導作用﹐積極參與並引導國際標準和法律法規的制定﹐為人類健康與社會發展提供遠程醫療一點通﹐e網打盡全世界的中國方案。

  本文為北京市哲學社會科學基金重大項目(17ZDA16)階段性成果

[ 責編﹕王宏澤 ]
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