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看病打包結算 新支付方式能否為醫保改革開出新藥方﹖

來源﹕工人日報2019-06-25 09:16

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  現行醫保付費方式難止過度醫療﹐明年30個城市看病按“病”打包結算

  新支付方式能否為醫保改革開出“新藥方”﹖

  醫保新支付方式來了﹗近日﹐國家醫保局確定了按疾病診斷相關分組付費(以下簡稱DRG)國家試點城市。除西藏外﹐各省均有1市試點﹐覆蓋全國。2020年模擬運行該付費方式﹐2021年啟動實際付費。

  自2011年開始﹐DRG先後在北京市6家醫院試點。如今﹐試點即將在全國推開﹐但此前一家試點醫院的副主任醫師告訴記者﹐8年來DRG仍然停留在“測算”階段﹐而且使用該付費模式後﹐醫院多例手術“賠錢”。

  既然如此﹐新的醫保支付為何要選擇DRG﹖它的推行會給患者帶來哪些變化﹖對於醫院而言﹐DRG意味著什麼﹖近日﹐《工人日報》記者就此進行了採訪調查。

  按“病”付費﹐不再按項目付費

  DRG到底是什麼﹖在這種新型醫保支付模式中﹐住院病人根據病情嚴重程度﹑治療方法的複雜程度﹑診療的資源消耗(成本)程度以及合併症﹑併發症﹑年齡﹑住院轉歸等因素﹐分為若乾的疾病診斷相關組。以組為單位打包確定價格﹑收費﹑醫保支付標準。

  以闌尾炎疾病為例﹐以往患者醫保就醫﹐要先付掛號費﹐然後支付檢查費﹐血常規一項多少錢﹑拍片一項多少錢﹐一項項收費。而DRG則是將闌尾炎相關的各種診療費用打包﹑定價﹐以此作為醫保支付的標準。

  通俗地講﹐相比于我國現行的按項目付費支付模式﹐DRG以病為結算單位。每一類疾病從開始治療到結束﹐大概花多少錢﹐會有較為科學的計算機制。

  “DRG其實就是生產醫療服務的機制。”從按項目付費到DRG﹐在清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏看來﹐這是醫療服務生產機制的變化和進步。“它並非祗是一個計算方法﹐而是徹底的醫療服務生產機制轉型。”

  在不少專家看來﹐DRG付費是一項系統性工程。它需要醫學﹑醫保﹑藥品等各類專家制定分組規範﹐數據來源於各試點城市醫保經辦機構和醫療機構前三年基本數據。

  這對各試點城市的醫保﹑醫療機構提出了很高的要求。而此次試點的30座城市裡﹐除北京﹑金華等地此前有過相關探索經驗﹐不少城市需要從零開始。

  儘管試點存在一定難度﹐但作為目前國際上廣泛應用﹑比較先進的醫療保險付費方式﹐不少醫保專家向記者表示﹐DGR的推行已“箭在弦上”。

  “救命錢”要花得更明白

  醫療保險基金是老百姓的“救命錢”。醫保基金收支增長的變化趨勢﹐使得通過支付方式改革來控制醫療費用成為醫保改革的必然選擇。

  在此次發佈的《關於印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》中﹐國家醫保局也明確表示﹐在開展DRG試點的同時﹐要進一步完善醫保總額預算管理制度。

  據中國勞動和社會保障科學研究院醫保室主任王宗凡介紹﹐當前﹐人口老齡化﹑疾病慢性化﹑過度醫療﹑醫保目錄範圍擴大等帶來的醫療費用快速增長﹐給醫保基金帶來支付壓力。同時﹐由於經濟下行﹑企業負擔較重﹐導致醫保籌資能力很難延續以前快速增長的趨勢。

  根據2018年醫療保障事業發展統計快報﹐全年基本醫療保險基金總收入21090億元﹐總支出超17607億元。其中﹐全年職工基本醫療保險基金收入增長8.7%﹐而基金支出則增長了11.5%。

  面對醫保基金的收支壓力﹐控制醫療費用不合理增長成為醫保基金管理的關鍵詞。

  復旦大學醫院管理研究所副所長羅力表示﹐目前醫保按項目付費﹐有些醫院和醫生會進行防衛性醫療。還有些醫院為了創收﹐讓病人多檢查﹑多吃藥﹐造成病人和醫保支出加大。

  而在DRG模式中﹐醫院給患者開出的檢查﹑藥品會成為醫院的成本﹐因此其在給病人看病時就會“精打細算”。中山大學教授﹑南方保險研究院院長申曙光告訴記者﹐DRG是跟醫保總額預付相結合的一種方式。

  從當前一些城市的探索情況來看﹐DRG結算對醫保而言起到了控費的作用﹐對醫保的信息化管理﹑醫生的診療規範化也起到了一定的推動作用。

  未來讓更多醫院參與充分競爭

  “試點8年﹑測算8年﹐但目前還沒開始實施。”在北京DRG試點某醫院一位副主任醫師看來﹐DRG的實行仍有難度﹐主要是“沒有明白人”。

  該醫師表示﹐診療過程中有很多動態因素﹐物價﹑醫療技術﹑患者個體情況等對診療成本都可能造成的影響。“比如同樣一種病的手術﹐一臺花費2500元﹐另一臺花費2900元﹐不考慮具體情況直接加權將這臺手術定為2700元﹐這明顯不科學。DRG實施要求很高﹐頂層設計一定要做好。”

  通過此前對多地試點的分析﹐楊燕綏表示﹐推行DRG付費﹐需要更多醫院參與進來﹐這樣才能充分競爭﹐結餘留用﹐並有利於真正實現分級診療。

  記者瞭解到﹐目前﹐廣西柳州就是我國DRG付費模式覆蓋範圍最廣的城市之一。截至去年6月﹐該市73家定點醫療機構﹐600多個組點推行了DRG模式。結果顯示﹐柳州醫保基金運行平穩﹐定點醫療機構普遍盈餘﹐醫療費用下降趨勢明顯﹐職工基本醫療保險個人負擔也從2016年的24.82%﹐降至2017年的21.34%。

  “DRG付費試點多年﹐但都是小範圍的。此次DRG付費國家試點是首次較大規模的探索。但任何一種支付方式都不是萬能的﹐不可能解決所有問題。”申曙光強調﹐未來DRG制度要有“自我更新”的機制﹐“試點一開始﹐制度或多或少會有不合理的地方﹐要能不斷調整和完善。”(記者 李丹青)

[ 責編﹕李方舟 ]
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